Formulaire d'inscription au TCF QUEBEC du 15 juin 2018
Inscriptions du 23 avril au 18 mai 2018
A retourner dûment rempli avec votre règlement au CLA 
CENTRE DE LINGUISTIQUE APPLIQUEE - 6, rue Gabriel-Plançon, 25030 Besançon cedex, France
Contact : Mlle Charlène GOURAND, Tél : 03 81 66 52 60 / E-Mail : charlene.gourand @univ-fcomte.fr

Attention :	Aucune inscription ne sera enregistrée si le paiement des droits de passation n’est pas joint à ce formulaire. Vous ne pouvez pas vous inscrire à cette session si vous avez déjà passé le TCF il y a moins de deux mois.
	Nous vous remercions de bien vouloir remplir ce formulaire en LETTRES MAJUSCULES.

M. / Mme / Mlle - NOM :		Prénom : 	
 (Entourez le titre qui vous correspond)
                                        
Date de naissance :……../……../……… Lieu de naissance : 	/	
	 Jour   /  Mois  / Année	Ville	/	Pays

Nationalité :		Langue maternelle : 	
Adresse en France : 	
Code Postal : 		Ville : 	
Adresse E-mail :		….	Tél. : ………………………………………………………….

Inscription aux épreuves 
(Cocher la case correspondante) :	Dates des épreuves	Montant des droits de passation	Case réservée à l’administration	
  Compréhension orale
  Compréhension écrite
  Expression  orale
  Expression  écrite	15 juin 2018
	41 €

51 €

56 €

56 €	
Bulletin n° ……………………………
Devis n° ……………………………...
Facture n° …………………………...	
Montant total à payer                                                        …………… €		

Mode de paiement : chèque bancaire/postal q  carte bancaire q espèces q virement bancaire q 
Veuillez libeller votre paiement à l'ordre de l'Agent comptable de l'Université de Franche-Comté.
Pour le paiement  par mandat ou par virement bancaire (Cf. Relevé d’identité bancaire ci-joint), veuillez joindre à ce formulaire d’inscription une copie du reçu de la poste ou de l’ordre de virement.

** Nouvelle consigne : joindre impérativement une photo d’identité selon les normes administratives (sur fond blanc)

En cas d’absence ou d’annulation, les droits de passation ne sont ni remboursés ni reportés.

Date d'inscription : 		Signature du/de la candidat(e) : 	
Case réservée à l’administration
Inscription enregistrée et confirmée le ……………………………..