Formulaire d'inscription aux diplômes du DELF et du DALF - Session de mai 2018
Dates d’inscriptions : du 19 mars au 13 avril 2018
A retourner dûment rempli avec les frais d’inscription au Centre d’examen :
CENTRE DE LINGUISTIQUE APPLIQUEE - 6, rue Gabriel-Plançon 25030 Besançon cedex, France
Contact : Mlle Charlène GOURAND, Tél : 03 81 66 52 60 / E-mail : charlene.gourand@univ-fcomte.fr

Attention :	Aucune inscription ne sera enregistrée si le paiement des droits de passation n’est pas joint à ce formulaire.
      
M. q Mme q : NOM :		Prénom : 	
Date de naissance :……../……../……… Lieu de naissance : 	/	
	 Jour   /  Mois  / Année	Ville	/	Pays

Nationalité :	 Langue maternelle : 	
Adresse E-mail :  ………………………………                             Tél :  ……../……../……../……../……
Avez-vous déjà passé un DELF ou un DALF ?      Oui      Non  
Si oui, quel est votre numéro de candidat ?  	

Inscription aux diplômes 
(Cocher la case correspondante) :	
Dates des épreuves	
Coût de l’examen 	
q Diplôme DELF A1……………………………
q Diplôme DELF A2……………………………
q Diplôme DELF B1……………………………
q Diplôme DELF B2……………………………
q Diplôme DALF C1 – 2 domaines au choix :
q Lettres et sciences humaines
q Sciences
q Diplôme DALF C2 – 2 domaines au choix :
q Lettres et sciences humaines
q Sciences	16.05.2018
16.05.2018
17.05.2018
17.05.2018
18.05.2018

18.05.2018	………………….70 € …………………
………………….70 € …………………	
		…………………124 € …………………
…………………124 € …………………
…………………124 € …………………

…………………124 €…………………	
        Les candidats non inscrits au CLA doivent
             acquitter en plus des frais de dossier                                                    60 €
	
Montant total à payer                                                              ………………                           	
Bulletin n° : ……….                   Devis n° : …………………………          Facture n° : ……………………..	
Chaque diplôme est constitué de 4 épreuves évaluant les 4 compétences :
-	Compréhension de l’oral                          
-	Compréhension des écrits	-	Production écrite
-	Production orale	

NB :	Tout candidat peut s'inscrire à plusieurs diplômes, à l’exception de DALF C1 et C2

Mode de paiement : chèque bancaire/postal q  espèces q  virement bancaire r carte bancaire r
Veuillez libeller votre paiement à l'ordre de l'Agent comptable de l'Université de Franche-Comté. 
Si vous payez par mandat ou par virement bancaire, veuillez joindre à ce formulaire d’inscription une copie du reçu.

En cas d’absence ou d’annulation, les droits de passation ne sont ni remboursés ni reportés.

Date d'inscription : 		Signature du/de la candidat(e) : 	
	
Case réservée à l’administration
Inscription enregistrée et confirmée le ……………………………..